De vijfde editie van het Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen, DSM-5®, (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) integreert voor het eerst de reeds bestaande categoriale aanpak met een dimensionale aanpak van de classificatie van psychische stoornissen. In de voorgaande edities van de DSM werd een strikt categoriaal model gebruikt waarbij een clinicus moest vaststellen of een stoornis al dan niet aanwezig was. Bij de dimensionale benadering krijgt de clinicus meer speling om de ernst van een aandoening te bepalen en is er geen strikte drempel tussen 'normaal' en een stoornis. De dimensionale benadering is nu in de DSM-5 geïntegreerd bij een groot aantal psychische stoornissen. Hierdoor wordt de classificatie tevens beter bruikbaar in wetenschappelijk onderzoek.

Stoornissen op een spectrum

Hoewel elke stoornis in de DSM-5 nog steeds categoriaal is gedefinieerd, zijn er nu bij een aantal groepen van stoornissen criteria toegevoegd voor de mate van ernst van de stoornis. Zo is de autismespectrumstoornis (ASS) een combinatie van vier categoriale stoornissen, gerangschikt op een spectrum van dysfunctionele sociale communicatie en beperkte, repeterende activiteiten of belangstellingen. In de DSM-IV konden patiënten met deze symptomen vallen onder de classificatie autistische stoornis, stoornis van Asperger, desintegratiestoornis van de kinderleeftijd, of het ‘containerbegrip’ pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anders omschreven (PDD-NOS). Er bleek echter geen consistentie te zijn tussen verschillende in stellingen en praktijken voor wat betreft de uiteindelijke toekenning van deze classificaties, vooral vanwege hun overlappende kenmerken. Uit wetenschappelijk onderzoek bleek dat deze afzonderlijk geclassificeerde stoornissen zijn op te vatten als verwante stoornissen op eenzelfde gedragscontinuüm. Bij ASS is het zo dat sommige mensen lichtere symptomen vertonen en anderen veel ernstigere. Door de hantering van een spectrum kan de clinicus rekening houden met dergelijke interpersoonlijke variatie.

Een ander voorbeeld van beoordeling op basis van een continuüm is te vinden in de classificatie van stoornissen in het gebruik van een middel. In de DSM-5 zijn de twee afzonderlijke classificaties van middelenmisbruik en -afhankelijkheid samengebracht op een enkel spectrum met elf symptomen. In de DSM-IV was het onderscheid tussen middelenmisbruik en -afhankelijkheid gebaseerd op de opvatting dat misbruik van een middel een lichte vorm of vroege fase was en afhankelijkheid de ernstigere manifestatie. In de praktijk bleek dit een arbitraire onderverdeling, aangezien de criteria voor middelenmisbruik soms behoorlijk ernstig waren. De gereviseerde stoornissen in het gebruik van een middel sluiten beter aan op de symptomen die de patiënt in werkelijkheid heeft.

De behandeling baseren op symptomen

Door het gebruik van beoordelingsschalen waarin de ernst van symptomen een rol speelt, krijgt de clinicus meer informatie en dus meer inzicht, ten behoeve van het behandelplan. Door de strikte categoriale benadering in eerdere versies van de DSM bleef de verzamelde klinische informatie beperkt, met vaak belangrijke gevolgen voor de classificatie, het behandelplan, de prognose en de behandelresultaten.

Door een meer gedetailleerde beschrijving van de symptomen - in plaats van ze enkel als aan- of afwezig te markeren - zal met de DSM-5 een minder groot aantal patiënten ingedeeld worden in de categorie 'niet anders omschreven', zoals bij de categoriale aanpak van de DSM-IV veel gebeurde op basis van het feit dat de symptomen van deze patiënten een bepaalde drempel niet haalden (bijvoorbeeld patiënten met lichte symptomen die niet aan het drempel-aantal symptomen komen maar wel een behandeling nodig hebben). De integratieve benadering haalt deze patiënten uit de categorie 'niet anders omschreven' doordat hun classificatie meer individueel en op maat wordt toegekend. Zo is hun classificatie
veel informatiever en meer leidend voor de planning van de behandeling dan de restcategorie 'niet anders omschreven' was. Vaak past een patiënt niet precies in een bepaalde categorie, en de toepassing van spectra in de DSM-5 vermindert dat probleem. Ook heeft classificatie op een spectrum grote voordelen voor wetenschappelijk onderzoek, omdat de data die dit oplevert betrouwbaarder, stabieler en meer valide zijn. Voor de opstelling en toetsing van een hypothese verdienen spectrummodellen eveneens de voorkeur.

Om te voorkomen dat deze verandering de klinische praktijk te zeer ontregelt, sluiten de dimensionale beoordelingsschalen in de DSM-5 aan op de categoriale definities. Deze nieuwe editie combineert dus het beste van beide: de categoriale en de dimensionale aanpak. Dit levert een betere leidraad op voor clinici en daardoor een betere behandeling voor de patiënt.

DSM-5

De DSM is het handboek voor clinici en onderzoekers bij de classificatie van psychische stoornissen. De American Psychiatric Association (APA) heeft in 2013 de DSM-5 uitgebracht na een revisieproces van 14 jaar. 

Zie voor meer informatie www.DSM-5.nl >>

© 2013 American Psychiatric Association. Nederlandse vertaling: Boom uitgevers Amsterdam. Dit whitepaper is vrij te gebruiken voor niet-commerciële doeleinden. Voor commercieel gebruik dient u contact op te nemen met Boom uitgevers Amsterdam, info@boompsychologie.nl of (020) 524 45 14.

Dit whitepaper is vertaald door Hilde Merkus (MedicaMerkus B.V.).
Met dank aan prof. dr. Michiel W. Hengeveld.