Cognitieve gedragstherapie (CGT) is momenteel de meest onderzochte therapievorm en wordt aan veel beginnend psychologen onderwezen, vaak al vanaf de universiteit. Deze blog is onderdeel van een serie blogs en is bedoeld om je te helpen bij het onder de knie krijgen van de verschillende CGT-vaardigheden.
In deze serie bespreken we:
- G-schema en topografische analyse maken;
- Niveaus van gedachten leren herkennen;
- Vervormingen herkennen en uitdagen van gedachten;
- Gedragsexperimenten opzetten (dit artikel);
- Een holistische theorie/casusconceptualisatie maken.
Na het lezen van deze blogs en het doen van de oefeningen zal je je meer bedreven voelen in het toepassen van de verschillende CGT-technieken.
De vorige drie blogs waren gericht op de techniek van het onderzoeken, bevragen, en mogelijk veranderen van de gedachten van de patiënt. Inhoudelijk bespraken ze de opzet van een G-schema, het herkennen van gedachtenniveaus van de patiënt en het achterhalen van de belangrijkste automatische negatieve gedachte en het herkennen van de vervorming hiervan en hoe je dit kan uitdagen. In de huidige blog staan we niet langer stil bij de foutieve, disfunctionele interpretaties van een situatie, maar bij de motivatie van de patiënt om ander gedrag te laten vertonen. Therapie staat immers in het teken van gedragsverandering, dus waarom zou je daar niet direct op inspelen?
Zo simpel is het niet. Gedachten, gevoelens en gedrag hangen nauw met elkaar samen, ze zijn ‘geïntegreerd’ (Korrelboom & Ten Broeke, 2010), zoals onder meer blijkt uit de benaming van de vereniging van de therapiestroming: VGCt, Vereniging voor Gedrags- en Cognitieve therapieën. Waar er vroeger een duidelijk verschil was in aanpak tussen gedragstherapeuten (in de lijn van B.F. Skinner) en cognitieve therapie (in de lijn van A. Ellis en A. Beck), is er vandaag de dag eigenlijk geen onderscheid meer tussen die twee.
Therapeutische methodes die voortkwamen uit de ‘pure’ gedragstherapie hadden te weinig aandacht voor de innerlijke beleving en betekenisgeving van de patiënt, en cognitieve therapie is onvoldoende werkzaam als er geen gedragsmatige interventies worden ingezet. Bijvoorbeeld: iemand die bang is om uitgelachen te worden als hij zijn mening geeft in een vergadering, zal eerder zijn disfunctionele opvatting laten varen als hij aan den lijve ervaart dat niemand hem uitlacht, dan wanneer deze voorspelling alleen via verbale argumenten wordt bevraagd. De interventies bij cognitieve gedragstherapie raken dus zowel de cognitie als het gedrag en die twee beïnvloeden elkaar ook wederzijds.
Waarom gedragsexperimenten inzetten?
In de regel worden in de behandeling overigens eerst cognitieve interventies ingezet. Mogelijk omdat de patiënt verwacht dat er in therapie wordt gepraat en geluisterd, en omdat de therapeut zo op een ‘veilige’ manier de patiënt kan ‘opwarmen’ voor gedragsverandering.
Gedragsexperimenten zijn bedoeld om gedachten of opvattingen van de patiënt te onderzoeken en bij te stellen door de patiënt nieuw gedrag te laten uitvoeren. Dit wordt voorbereid door eerst een voorspelling te doen over de uitkomst van het nieuwe gedrag. Na het uitvoeren van het gedragsexperiment wordt geëvalueerd en gekeken of deze voorspelling is uitgekomen. Je onderzoekt dus samen met de patiënt bepaalde verwachtingen of opvattingen door de patiënt nieuw gedrag te laten uitvoeren, of door dit juist achterwege te laten.
Kortom, er vindt een toetsing plaats bij gedragsexperimenten: er is een ‘voor’, een ‘experiment met ander gedrag’, en een ‘na’. Gedragsexperimenten toetsen de disfunctionele opvatting, en er moet al zijn nagedacht over een realistisch alternatief voor de disfunctionele opvatting. Hierover meer bij de beschrijving van de procedure. Belangrijk dus om je te beseffen dat het gaat om een disfunctionele opvatting, waarbij er vaak sprake is van kansoverschatting van een gevreesde ramp.
Het is mogelijk natuurlijk dat een patiënt een gedragsexperiment opzet waarbij zijn gevreesde verwachting toch uitkomt. Het is dan interessant om te onderzoeken of dit toeval is (je zou de patiënt dan meerdere experimenten kunnen laten doen), of dat de patiënt mogelijk iets doet in de gegeven situatie waardoor hij zijn eigen ruiten in gooit. De welbekende self-fulfilling prophecy.
Tot slot kan ‘veiligheidsgedrag’ een rol spelen: gedrag dat de patiënt in de situatie zelf uitvoert om de gevreesde situatie of de ramp af te wenden. Een patiënt met sociale angstklachten kan zelfonthullingen vermijden in sociaal contact, zodat de angst voor afwijzing uitblijft. Een patiënt met paniekklachten kan ademhalingsoefeningen doen om de paniekklachten te beheersen.
Het helpt dus om deze veiligheidsgedragingen al voorafgaand aan het gedragsexperiment in kaart te brengen, door bijvoorbeeld de vraag te stellen: “denk je dat je iets zou kunnen gaan doen in [de problematische situatie] om te voorkomen dat [de ramp] gaat optreden?”. Heb je dit niet in kaart gebracht, dan zullen gedragsexperimenten aan effectiviteit inboeten.
Stappenplan opzetten gedragsexperiment
Er zijn verschillende manieren om een gedragsexperiment op te zetten. Een concrete uitwerking staat als procedure beschreven in de boeken Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie (Korrelboom & ten Broeke, 2010) en Cognitieve therapie, de basisvaardigheden (ten Broeke et al. 2010). Beide boeken bespreken dat een goed opgezet gedragsexperiment negen stappen doorloopt, die we hieronder bespreken.
Online zijn formulieren te vinden die je kan uitprinten en invullen. Je kan ook overwegen onderstaand uit te printen, aan te passen, en met de patiënt in te vullen. Ik heb geprobeerd de procedure inzichtelijk te maken door er een casus aan te verbinden, zodat je per stap kan zien hoe de uitwerking eruit ziet.
Casus
De casus betreft Gijs, een 34-jarige man, eigenaar van een klein bedrijf in de evenementenbranche dat langzaam uit is gegroeid tot een onderneming met meer dan 15 mensen. Hij heeft met hard werken het bedrijf opgezet. Sommige van zijn werknemers lijken niet zo gemotiveerd en zitten geregeld op hun mobiel te kijken. Dit maakt Gijs boos, maar hij durft er niets van te zeggen. Vanuit zijn jeugd heeft Gijs, een gevoelige jongen, geleerd om zijn emoties en grenzen niet te serieus te nemen: als hij verdrietig was begonnen zijn ouders vaak een klein beetje te lachen en zeiden ze dat er niets aan de hand was. Of ze werden geïrriteerd omdat hij zo vaak verdrietig, bang of boos was. Hij kreeg vooral aandacht als hij hard werkte en iets presteerde. In de therapie gaat het over grenshantering en zijn angst voor de reactie van de ander als hij zijn grenzen aangeeft.
De procedure:
1. Formuleer de oorspronkelijke, vermoedelijk disfunctionele opvatting en bepaal de geloofwaardigheid. Het gaat hier om een als… dan… formulering.
“Als ik Lucas (werknemer) vraag om niet meer op zijn mobiel te zitten onder werktijd, dan zal hij me uitlachen. Ik weet dit vrijwel zeker, geloofwaardigheid is 90%.”
2. Formuleer een realistisch en evenwichtig alternatief en bepaal de geloofwaardigheid. Vaak is dit een tegenovergesteld aan de opvatting bij punt 1. Dit alternatief kan overigens een resultaat zijn van een eerder opgesteld G-schema.
“Als ik Lucas vraag zijn mobiel uit te doen onder werktijd, dan zal hij mijn vraag serieus nemen. Geloofwaardigheid: 10%.”
3. Bedenk een passend gedragsexperiment. Beschrijf zo exact mogelijk hoe het experiment er uitziet (bespreek vooraf de eventuele te verwachten moeilijkheden en stel de haalbaarheid van het experiment vast).
“De eerstvolgende keer dat ik Lucas op zijn mobiel zie onder werktijd, zal ik hem vragen zijn mobiel uit te zetten. Als hij zegt dat hij een belangrijk telefoontje verwacht vanwege bijvoorbeeld een medische noodzaak, dan zal ik een uitzondering maken.”
4. Vraag: stel dat de oorspronkelijke opvatting waar is, hoe zal het experiment dan verlopen? Geef een zo concreet mogelijke beschrijving van onder andere het eigen gedrag en/of het gedrag van anderen.
“Hij zal me nauwelijks laten uitpraten en me uitlachen, en wie weet zelfs nare opmerkingen maken. Hij zal het gesprek beëindigen en andere collega’s vertellen dat ik een vervelende werkgever ben. Ik zal een black-out krijgen en stil blijven staan, niet wetend wat ik moet zeggen.”
5. Vraag: stel dat de alternatieve opvatting waar is, hoe zal het experiment dan verlopen? Geef een zo concreet mogelijke beschrijving van, onder andere, het eigen gedrag en/of het gedrag van anderen.
“Hij zal me laten uitpraten, rustig reageren, en aangeven wat hij van mijn verzoek vindt. Als hij zijn mobiel niet wil uitzetten, dan zal hij dat respectvol aangeven en kunnen we hierover in gesprek. Hij zal mij in ieder geval niet uitlachen.”
6. Voer het experiment uit volgens de afspraken.
7. Beschrijf concreet hoe het experiment is verlopen (Wie deed wat? Wat gebeurde er? Wat gebeurde er juist niet?).
“Lucas reageerde rustig en ging het gesprek met mij aan over zijn wens voor meer werk, omdat hij zich nu verveelt en daarom op zijn mobiel zit.”
8. Welke conclusies kun je trekken met betrekking tot de geloofwaardigheid van respectievelijk de oorspronkelijke en de alternatieve, realistische opvatting?
“In dit geval is de geloofwaardigheid van de oorspronkelijke gedachte gedaald naar 0%. De alternatieve gedachte is 100% geworden.”
9. Wat heb je van het experiment geleerd en wat heb je nog meer nodig om je nieuwe opvatting geloofwaardiger te maken?
“Mijn angst dat Lucas me zou uitlachen klopt niet. De enige manier om mijn grenzen te kunnen hanteren is om ze aan te geven, en niet te blijven hangen in de angst voor de reactie van de ander. Die kennelijk niet altijd klopt.”
3 Extra tips: toepassen van gedragsexperimenten in de praktijk
Een van de ontdekkingen van Craske (2014) is dat met name het benoemen van de niet uitgekomen verwachting de belangrijkste reden lijkt te zijn dat gedragsexperimenten (exposure) werken. Kortom, besteed vooral aandacht aan de uitkomst waarin de angstige verwachting niet is uitgekomen. Je kan vragen stellen als: “Hoe is het voor je om te beseffen dat deze gedachte, waar je zo bang voor was, niet is uitgekomen?” en “Wat betekent de uitkomst van dit experiment voor jouw oorspronkelijke gedachte dat de ander afwijzend zal reageren op jou?”. Hiermee laat je de patiënt opnieuw vertellen dat de alternatieve gedachte een meer realistische is.
Het zal je zijn opgevallen dat gedragsexperimenten een voorspellend karakter hebben: het zijn dan ook met name de als-dan formuleringen die voortkomen uit automatische negatieve gedachten, en leefregels. Zie hiervoor de informatie over de eerste twee gedachtenniveaus zoals beschreven in de blog over ‘niveau’s van gedachten herkennen’. Gedragsexperimenten werken niet goed genoeg bij dieperliggende kernopvattingen (het derde niveau), die beter behandeld kunnen worden door middel van bijvoorbeeld imaginaire rescripting (ten Broeke et al., 2010). Gedragsexperimenten kunnen hierin echter wel ondersteunend werken.
Het is ook mogelijk dat de therapeut zelf het gedragsexperiment uitvoert met het ‘nieuwe gedrag’ van de patiënt (of juist het achterwegen laten van het probleemgedrag). Daarmee vertoont de therapeut voorbeeldgedrag, wat de drempel verlaagt voor de patiënt om het zelf te doen. Hier kan mee gestart worden, zodat de patiënt kan aanschouwen hoe het nieuwe gedrag eruit ziet en wat de mogelijke gevolgen zijn. Er kan ook een rollenspel worden gedaan, of de patiënt een deel van het gedragsexperiment te laten uitvoeren. De grootste effectiviteit wordt gecreëerd als de patiënt al zijn moed verzameld en het gedragsexperiment zelf uitvoert. Het is echter wel goed om ook te vermelden dat eerder opgelopen angstige voorspellingen niet volledig verdwijnen met veel succesvolle exposure-oefeningen. Veel experimenten met emotioneel corrigerende ervaringen ‘verdunnen’ echter wel. Gedragsexperimenten helpen dus, maar hebben ook een plafond in wat het kan bereiken.
Oefenvragen
Praktijksituatie 1
Quirien heeft last van psychotische klachten en heeft de gedachte opgeschreven: als ik niet doe wat een stem mij opdraagt, dan zal er iets verschrikkelijks gebeuren. Bedenk een alternatieve, evenwichtige gedachte voor het gedragsexperiment.
Therapeut: …
Praktijksituatie 2
Evelien meldt zich aan met klachten rondom haar onzekerheid. Ze heeft als gedachte: als ik tijdens de vergadering mijn mening geef, dan zal iedereen mij uitlachen. Bedenk een alternatieve, evenwichtige gedachte voor het gedragsexperiment.
Therapeut: …
Praktijksituatie 3
Monique beschrijf in haar G-schema de gedachte: als mensen mij beter leren kennen, dan wijzen ze me af. Bedenk een alternatieve, evenwichtige gedachte voor het gedragsexperiment.
Therapeut: …
Praktijksituatie 4
Pascal spreekt de opvatting uit: als ik mij kwetsbaar opstel, dan zal ik belachelijk gemaakt worden. Waar moet je met deze opvatting op letten bij het opstellen van een gedragsexperiment?
Therapeut: …
Praktijksituatie 5
Samen met Richard, die zijn buurman vervelend vindt, heb je een te onderzoeken gedachte opgesteld en een alternatieve gedachte. De te onderzoeken gedachte is: als ik nee zeg tegen mijn buurman wanneer hij vraagt of hij weer mijn auto mag lenen, dan zal hij boos weglopen. De alternatieve gedachte is: als ik nee zeg tegen mijn buurman wanneer hij vraagt of hij mijn auto mag lenen, dan zal hij in gesprek blijven. Bedenk een gedragsexperiment.
Therapeut: …
Praktijksituatie 6
Erika heeft moeite met haar mening geven in haar vriendengroep. Ze is een stil persoon en haar vriendinnen zouden willen dat ze zich meer uitspreekt. Ze heeft wel een mening, maar als hier om wordt gevraagd zegt ze dat ze niet weet wat ze moet zeggen. Tijdens het bedenken van het gedragsexperiment geeft ze aan dat ze haar mening gaat geven als haar dit gevraagd wordt. Welke voorspelling kan je doen over de reactie van haar vriendinnen?
Therapeut: …
Praktijksituatie 7
Silke heeft de volgende opvatting gedeeld met jou: als ik geen vriend krijg, dan ben ik waardeloos. Waarom is dit een probleem voor het uitvoeren van een gedragsexperiment?
Therapeut: …
Praktijksituatie 8
Ans is lerares en bereid haar lessen zeer zorgvuldig voor. Dit zorgt er voor dat ze altijd goed is voorbereid, maar het kost ook veel tijd, en ze is bang dat als ze het niet zorgvuldig genoeg doet, haar leerlingen haar geen goede juf zullen vinden. Als gedragsexperiment bedenken jullie dat ze haar les eens niet goed voorbereid, en dat ze voor de afwisseling een leuk nieuwtje toevoegt aan de les. Iets wat ze nog niet eerder heeft gedaan met de kinderen. Na afloop blijkt dat de leerlingen haar les ontzettend leuk vonden, en ze hebben haar niet afgewezen. Wat is er mis met dit experiment?
Therapeut: …
Praktijksituatie 9
Bas geeft aan dat hij bang is dat anderen geïrriteerd raken als hij een fout maakt. Hij voorkomt daarom dat hij fouten maakt. Hoe zou je aan Bas uitleggen wat het belang voor hem zou kunnen zijn van gedragsexperimenten?
Therapeut: …
Praktijksituatie 10
De geloofwaardigheid van Loes haar gedachte is niet gedaald na het gedragsexperiment. Ze was bang dat honden haar zouden aanvliegen als ze door een park zou lopen. Dit is niet gebeurd, en ze geeft aan dat dat komt doordat het een kwestie was van geluk. Hoe reageer je?
Therapeut: …
Mogelijke antwoorden
Praktijksituatie 1
Als ik niet doe wat een stem mij opdraagt, dan zal dat geen consequenties hebben.
Praktijksituatie 2
Als ik tijdens de vergadering iets zeg, dan zullen mensen geïnteresseerd naar mij luisteren en voortborduren op wat ik zeg.
Praktijksituatie 3
Als mensen mij beter leren kennen, dan vinden ze me de moeite waard.
Praktijksituatie 4
Het is een vrij algemene opvatting. Het is bij een gedragsexperiment dus van belang dat je het concretiseert: in welke situaties speelt deze opvatting? Met wie is de patiënt, wat doet hij, wanneer gebeurt dit, en hoe ziet dat er uit?
Praktijksituatie 5
De eerstvolgende keer dat mijn buurman mijn auto wil lenen, dan zal ik zeggen dat ik dat niet goed vind. Mocht er een noodgeval zijn, dan zal ik een uitzondering maken.
Praktijksituatie 6
Ze zullen verrast zijn. Er kan zelfs een ongemakkelijke stilte komen. Belangrijk voor het gedragsexperiment is daarom dat hier aandacht voor is: hoe gaat ze reageren als de stilte valt? Of als mensen reageren vanuit verbazing?
Praktijksituatie 7
Het is geen voorspelling die getoetst kan worden. Het is mogelijk om de opvatting aan te passen naar ‘als ik geen vriend heb, dan zullen mijn vriendinnen mij waardeloos vinden’, als dit ook klopt voor de patiënt. Deze opvatting is beter te toetsen.
Praktijksituatie 8
Door de toevoeging van een nieuw element (een leuk nieuwtje) is het onduidelijk waar het uitblijven van de afwijzing aan toe te schrijven is: aan het niet zorgvuldig voorbereiden van de les, of aan het nieuwe element?
Praktijksituatie 9
Je geeft aan dat je allerlei situaties vermijdt. Je kan daardoor niet onderzoeken of je aanname dat anderen geïrriteerd raken als je fouten maakt klopt. Deze therapievorm gaat erover dat je dingen gaat uitzoeken. Of je aannames kloppen, of dat de realiteit anders zou kunnen zijn. Zouden we iets kunnen bedenken, één of ander experiment, of oefening, waarmee we zouden kunnen toetsen of je aannames kloppen? Dat mensen geïrriteerd raken als je een fout maakt?
Praktijksituatie 10
Dat zou kunnen, Loes. Ik denk dat het belangrijk is voor jou in de therapie om te onderzoeken of het inderdaad geluk is geweest. Daarom zou mijn voorstel zijn om het gedragsexperiment opnieuw uit te voeren en te kijken of het inderdaad geluk is geweest. Ik begrijp dat daar veel moed voor nodig is. Gaat het je lukken denk je?
Bronvermelding
Deze blog is geschreven door auteur en gz-psycholoog Gerrie Bloothoofd. Hij schreef de blog in opdracht van Vlokhoven opleidingen. De inhoud van de blog is voor een deel afkomstig uit zijn boek Fundamentele vaardigheden in gesprekstherapie.
Geraadpleegde literatuur
- Bloothoofd, S.G. (2021). Fundamentele vaardigheden in gesprekstherapie. Boom.
- Broeke, E. ten, Heiden, C. van der, Meijer, S. & Hamelink, H. (2008). Cognitieve therapie, de basisvaardigheden. Boom.
- Craske, M.G., Treanor, M., Conway, C.C., Zbozinek, T. & Vervliet, B., Maximizing exposure therapy: An inhibitory learning approach, Behaviour Research and Therapy, 58, 10-23. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.brat.2014.04.006
- Korrelboom, K. & Broeke, E. ten (2014). Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie. Handboek voor theorie en praktijk. Uitgeverij Coutinho.