Er bestaat niet zoiets als DSM-codes, maar waar komen de codes bij de classificaties in de DSM dan vandaan? Waarom zijn we overgegaan op de ICD-10 en hoe verschilt die van de ICD-9, die tientallen jaren in Nederland de norm was? Over de codes in de DSM-5-TR krijgen we veel vragen binnen. Coen van Gool en Michiel Hengeveld leggen daarom uit hoe het zit. Je leest in dit artikel over de geschiedenis van de ICD en DSM én over hoe de twee classificatiesystemen gebruikt worden.
Voor het classificeren van psychische stoornissen gebruiken we in Nederland de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Dit is niet het enige classificatiesysteem dat bestaat. Er is namelijk ook nog de ICD (International Classification of Diseases and Related Health Problems), een systeem dat is ontstaan in overleg met alle lidstaten van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO).
In de DSM zie je bij classificaties een code staan. Die wordt vaak ten onrechte de ‘DSM-code’ genoemd, maar de DSM heeft geen eigen coderingen. Het handboek gebruikt de coderingen van de ICD. Twee classificatiesystemen worden in de DSM dus aan elkaar gelinkt.
Er bestaat niet zoiets als DSM-codes.
ICD-9 al vier decennia de norm
De ICD bestaat al jaren. Zo werden in de DSM-III (1980), DSM-IV (1986) en DSM-5 (2013) de coderingen van de negende revisie van de ICD gebruikt: de ICD-9. Deze codering bestaat uit drie cijfers, eventueel aangevuld met een of twee cijfers na de punt. Een matig ernstige eenmalige episode van een depressieve stoornis krijgt volgens de ICD-9 bijvoorbeeld de code: 296.22. In de Amerikaanse DSM-IV-TR werden tussen haakjes al coderingen uit de tiende revisie van de ICD (de ICD-10) toegevoegd, maar in de Nederlandse praktijk werden deze coderingen nog niet gebruikt. Nederlandse psychiaters en psychologen zijn dus al ruim vier decennia gewend aan de ICD-9.
Verandering in Nederland: het Zorgprestatiemodel (ZPM)
Vanaf 1 januari 2022 worden in het Zorgprestatiemodel (ZPM) de coderingen van de ICD-10 gebruikt. Dit is de nieuwe standaard in Nederland. In de vertaling van de DSM-5-TR staan daarom alleen nog deze ICD-10-codes. Anders dan in de ICD-9 gaat het in de ICD-10 niet meer om een numerieke code van maximaal 5 cijfers, maar om een alfanumerieke code met een hoofdletter en maximaal 3 cijfers. De hoofdletter staat voor een samenhangende groep van ziekten of een orgaansysteem. Voor de psychische stoornissen en gedragsstoornissen is dit de letter F. Zo is de code voor een matig ernstige, eenmalige depressieve episode F32.1. Dat is dus even wennen voor de Nederlandse psychiaters en psychologen.
Verschil tussen Nederland en de Verenigde Staten
Belangrijk om te benoemen is dat er een verschil is tussen de Amerikaanse DSM-5-TR en de Nederlandse vertaling ervan. In de Amerikaanse uitgave worden namelijk coderingen uit een uitgebreidere versie gebruikt, die specifiek is toegesneden op de Verenigde Staten: de Clinical Modification van de ICD-10 (de ICD-10-CM). Deze kan leiden tot wel vijf cijfers na de F. Omdat we in Nederland een eenvoudiger systeem gebruiken, kan het voorkomen dat je in de vertaling van de DSM-5-TR soms dezelfde ICD-code tegenkomt. In Amerika zou daar verder onderscheid in de codering worden gemaakt, om aan te sluiten bij het daar gangbare systeem.
De ICD wordt beheerd door alle lidstaten van de World Health Organization.
Ontstaansgeschiedenis van de DSM en ICD
De DSM en ICD worden al tientallen jaren gebruikt en ze zijn al verweven sinds de Tweede Wereldoorlog. Als toelichting op het voorafgaande volgt hieronder een korte uiteenzetting van het ontstaan van beide classificatiesystemen.
De ICD
De ICD is een classificatiesysteem dat wordt gebruikt voor het systematisch rapporteren over ziekten en doodsoorzaken. Het feit dat het een classificatie is, wil zeggen dat het ziekten en doodsoorzaken op een uitputtende en wederzijds uitsluitende manier beschrijft: een ziekte of doodsoorzaak past maar in één categorie, en alle categorieën samen bestrijken álle mogelijke ziekten en doodsoorzaken, ook psychische aandoeningen.
De ICD wordt beheerd door alle lidstaten van de WHO. In samenspraak wordt er besloten over het toevoegen van categorieën en of het aanpassen van ziekteomschrijvingen. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) fungeert daarbij als secretariaat. Eind 19e eeuw beheerde het International Statistical Institute de ICD, maar na de oprichting van de WHO in 1948 werd het beheer hier ondergebracht. Aanvankelijk werden aanpassingen aan de ICD in tienjaarlijkse cycli door internationale revisieconferenties vastgesteld, maar na het verschijnen van de ICD-9 in 1977 is deze regelmaat losgelaten.
De DSM
De DSM bevat criteria die gehanteerd kunnen worden bij het stellen van een diagnose van een psychische stoornis. Anders dan de ICD, is het daarbij dus vooral een classificatiesysteem van psychische stoornissen. De DSM wordt beheerd door de American Psychiatric Association (APA) en het aanpassen ervan gebeurt op basis van aanwijzingen van inhoudelijk experts.
In 1840 werd bij de volkstelling in de VS een poging gedaan om statistische informatie te verzamelen over het vóórkomen van ‘idiotie/krankzinnigheid’. Dit kan gezien worden als een eerste gebruik van een classificatie specifiek voor psychische aandoeningen. Bij de volkstelling van 1880 werden zeven categorieën van psychische aandoeningen onderscheiden: manie, melancholie, monomanie, parese, dementie, dipsomanie en epilepsie.
Vanaf 1917 werd gewerkt aan het verzamelen van uniforme gezondheidsstatistieken in psychiatrische ziekenhuizen door onder anderen de American Medico-Psychological Association (vanaf 1921 de APA). Dit resulteerde in 1933 in een in de VS aanvaarde psychiatrische classificatie, die zou worden opgenomen in de eerste editie van de Standard Classified Nomenclature of Disease van de American Medical Association.
Waar ICD en DSM samenkomen
Het Amerikaanse leger ontwikkelde later een veel breder classificatiesysteem, gewijzigd door de Veterans Administration, om de poliklinische presentaties van militairen en veteranen uit de Tweede Wereldoorlog beter te kunnen verwerken. Denk bijvoorbeeld aan psychofysiologische, persoonlijkheids- en acute stoornissen. Tegelijkertijd publiceerde de WHO de zesde revisie van de ICD, die voor het eerst een hoofdstuk bevatte over psychische stoornissen. Deze ICD-6 werd sterk beïnvloed door de Veterans Administration-classificatie en omvatte tien categorieën voor psychosen en psychoneuroses, en zeven categorieën voor stoornissen van karakter, gedrag en intelligentie.
De APA-werkgroep voor nomenclatuur en statistiek ontwikkelde een variant van de ICD-6 die in 1952 werd gepubliceerd als de eerste editie van DSM. De DSM bevatte een verklarende woordenlijst met beschrijvingen van de diagnostische categorieën en was de eerste officiële handleiding voor psychische stoornissen die gericht was op klinisch gebruik.
Verbeteringen van de ICD vonden hun weg naar de DSM en vice versa.
Wederzijdse beïnvloeding
Doordat de hoofdstukken met psychische aandoeningen uit de ICD-6 en de ICD-7 in de praktijk niet veel gebruikt werden, liet de WHO een extern onderzoek uitvoeren. Het doel was om tot een uitgebreid overzicht van diagnostische problemen te komen. De bevindingen wezen vooral op het belang van expliciete definities van aandoeningen als middel om tot betrouwbare klinische diagnoses te komen en waren voer voor revisies van zowel de DSM (DSM-II) als de ICD (ICD-8).
Zo leidde de publicatie van een nieuwe versie van het ene classificatiesysteem tot een aanpassing van het andere. Verbeteringen in opeenvolgende versies van de ICD vonden hun weg naar de DSM en vice versa. Voortschrijdend inzicht in etiologie, beloop en behandeling van psychische aandoeningen – voortgebracht door inhoudelijk experts – ligt daaraan ten grondslag.
Hoewel de revisiecycli van de ICD en DSM niet op elkaar zijn afgestemd, hebben zowel de WHO als de APA baat bij zoveel mogelijk afstemming van de inhoud van beide classificatiesystemen: de twee classificatiesystemen dienen een ander, maar wel verbonden doel: het genereren van statistisch vergelijkbare informatie over het vóórkomen van (psychische) aandoeningen.
Hoe worden de DSM en ICD gebruikt?
Nationale overheden bedienen zich vooral van het ICD-systeem, dat het hele ziektespectrum omvat. Beroepsgroepen die zich voornamelijk bezighouden met de menselijk psyche en (het diagnosticeren van) de daaraan gerelateerde problemen en aandoeningen, hanteren veelal de DSM. Dit kan in landen, zoals Nederland, leiden tot gelijktijdig gebruik van beide systemen. In zulke gevallen is het van imminent belang dat er een goede verbinding bestaat tussen beide systemen: zogenaamde crosswalks.
Het gaat dan om regels die aangeven welke omschrijving in de DSM overeenkomt met welke ziektecategorie in de ICD. Dit is dan ook de reden dat je de ICD-codes terugvindt in de DSM. Op deze manier kunnen beide systemen betekenisvol naast elkaar gebruikt worden – zonder verlies van informatie wanneer een omschrijving van het ene classificatiesysteem (geautomatiseerd) geïnterpreteerd moet worden in een omschrijving van het andere classificatiesysteem, bijvoorbeeld in de context van zorgadministratie.
De toekomst: geleidelijk richting de ICD-11?
Toen in 2013 de DSM-5 werd gepubliceerd, was de WHO al enige tijd bezig met het revisieproces van de ICD-10 naar de ICD-11. In 2019 werd de ICD-11 aangenomen voor gebruik vanaf 2022. Een brede implementatie van de ICD-11 door verschillende landen zal geleidelijk aan plaatsvinden, zoals dat ook bij de ICD-10 het geval was.
In 2022 is ook de DSM-5-TR gepubliceerd. Nieuwe inzichten uit de ICD-11 hebben hun weg gevonden naar de DSM-5-TR, zoals de persisterende-rouwstoornis. Maar vooralsnog wordt in de meeste landen de ICD-10 gebruikt als classificatiesysteem voor het rapporteren over ziekte en doodsoorzaken. Vandaar dat in de Nederlandse vertaling van de DSM-5-TR de in Nederland geldende ICD-10 codes zijn opgenomen. Deze vergemakkelijken het eenduidig rapporteren over het vóórkomen van psychische aandoeningen in Nederland.
Het zal dus nog even duren voor we overgaan naar de ICD-11 en dat is maar goed ook. Na tientallen jaren werken met de ICD-9, is het voor de meeste psychologen en psychiaters nog wennen aan de ICD-10.
Over de auteurs
Dr. Coen van Gool is hoofd van het WHO Collaborating Centre voor de Familie van Internationale Classificaties bij het RIVM.
Em.prof.dr. Michiel W. Hengeveld is psychiater en heeft de Nederlandse vertaling van de DSM-5-TR gesuperviseerd.
