Bij persoonlijkheidsstoornissen is sprake van manieren van over zichzelf en anderen denken en voelen die een aanzienlijke negatieve invloed hebben op het functioneren van mensen in vele aspecten van hun leven.

Er zijn 10 afzonderlijke typen:

- de paranoïde-persoonlijkheidsstoornis

- de schizoïde-persoonlijkheidsstoornis

- de schizotypische-persoonlijkheidsstoornis

- de antisociale-persoonlijkheidsstoornis

- de borderline-persoonlijkheidsstoornis

- de histrionische-persoonlijkheidsstoornis

- de narcistische-persoonlijkheidsstoornis

- de vermijdende-persoonlijkheidsstoornis

- de afhankelijke-persoonlijkheidsstoornis

- de dwangmatige-persoonlijkheidsstoornis

Tijdens het ontwikkelingsproces van de vijfde editie van het Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (DSM-5) werden verscheidene herzieningsvoorstellen gedaan die, als ze waren geaccepteerd, tot een aanzienlijke aanpassing zouden hebben geleid in de methode van classificeren van mensen met deze groep stoornissen. Naar aanleiding van het review van de herzieningsvoorstellen op verschillende niveaus heeft de board of trustees van de APA uiteindelijk besloten om de categoriale benadering in de DSM-IV met dezelfde 10 persoonlijkheidsstoornissen te handhaven.

De herzieningsvoorstellen die niet werden geaccepteerd voor het hoofddeel van het handboek, zijn wel goedgekeurd als een alternatief, hybride dimensionaal-categoriaal model, dat in de DSM-5 is opgenomen als een apart hoofdstuk in deel III. Dit alternatieve model is opgenomen om verder onderzoek te stimuleren naar de manier waarop deze nieuwe methodologie zou kunnen worden gebruikt om in de klinische praktijk persoonlijkheidsstoornissen te onderzoeken. 

In de DSM-5 is overgestapt van een multiaxiaal systeem naar een nieuw classificatiesysteem waarin de arbitraire grenzen tussen persoonlijkheidsstoornissen en andere psychische stoornissen zijn opgeheven.

Beoordelen op één as

Tot nu toe werd de klinische beoordeling in de DSM georganiseerd aan de hand van vijf assen die betrekking hebben op de verschillende aspecten en invloeden van stoornissen. Een van de aanleidingen voor de introductie van dit multiaxiale systeem was dat men een probleem wilde oplossen dat niet langer bestaat: sommige stoornissen, waaronder ook persoonlijkheidsstoornissen, kregen te weinig aandacht van clinici en onderzoekers. Deze stoornissen werden ingedeeld op As II om meer aandacht ervoor te garanderen. Sommige clinici ervoeren het assensysteem echter als belastend en tijdrovend. Aangezien er geen fundamenteel verschil bestaat tussen de stoornissen op As-I en As-II van de DSM-IV, is in de DSM-5 overgestapt op een systeem met één as.

In dit systeem worden de eerste drie assen uit de voorgaande edities van de DSM gecombineerd tot één as met daarop alle psychische en somatische aandoeningen. Hiermee verdwijnt het kunstmatige onderscheid tussen aandoeningen, wat zowel de klinische praktijk als het wetenschappelijke onderzoek ten goede komt. 

Ontwikkeling van de classificatie van persoonlijkheidsstoornissen 

Het eerste aandachtspunt voor de werkgroep Persoonlijkheidsstoornissen voor de DSM-5 was een review van recent onderzoek over deze stoornissen en een inventarisatie van de algemene feedback vanuit het veld over de categoriale benadering. 

Het eerste herzieningsvoorstel van de werkgroep bestond uit een sterk gewijzigde benadering van de diagnostiek. Met deze herziening werd gepoogd de beknopte modellen van persoonlijkheidsstoornissen, die soms te rigide zijn om de symptomen van patiënten te kunnen vangen, af te breken en te vervangen door een trekkenspecifieke methode. Clinici zouden, als zij dit model gebruikten, bepalen of hun patiënten een persoonlijkheidsstoornis hadden door te kijken naar de trekken die uit de symptomen van de patiënt naar voren kwamen en elk van deze trekken te rangschikken naar de ernst ervan.

Zoals bleek uit de reactie vanuit het veld was dit nieuwe model te complex en daardoor niet klinisch bruikbaar. De werkgroep verwerkte de reacties uit het veld, evalueerde nog meer onderzoek en ontwikkelde op grond daarvan de classificatiecriteria voor persoonlijkheidsstoornissen, om daarmee tot een synthese te komen van de nuttigste aspecten van de DSM-IV-criteria en kenmerken van de op trekken gebaseerde methode in de eerste herziening.

Dit resulteerde in een tweede voorstel, een hybride model dat bestond uit een beoordeling van beperkingen in het persoonlijkheidsfunctioneren (de manier waarop iemand zichzelf en anderen ervaart) plus vijf brede gebieden van pathologische persoonlijkheidstrekken. 

Hoewel dit hybride voorstel niet werd geaccepteerd voor het hoofddeel van het DSM-5-handboek is het ten behoeve van verder onderzoek wel opgenomen in deel III. Clinici die deze alternatieve methodologie gebruiken, zullen zich bij het beoordelen van de persoonlijkheid van hun patiënten en het classificeren van een persoonlijkheidsstoornis baseren op de specifieke problemen in het persoonlijkheidsfunctioneren van de individuele patiënt en op specifieke patronen van die pathologische trekken.

In de hybride methodologie blijven zes typen persoonlijkheidsstoornissen gehandhaafd:

• de borderline-persoonlijkheidsstoornis
• de dwangmatige-persoonlijkheidsstoornis
• de vermijdende-persoonlijkheidsstoornis
• de schizotypische-persoonlijkheidsstoornis
• de antisociale-persoonlijkheidsstoornis
• de narcistische-persoonlijkheidsstoornis

Elk van die typen wordt gedefinieerd aan de hand van een specifiek patroon van beperkingen en trekken. Bij deze benadering hoort ook een classificatie trekgespecificeerde persoonlijkheidsstoornis (TG-PS), waarvoor kan worden gekozen als de mogelijkheid wordt overwogen dat er sprake is van een persoonlijkheidsstoornis, maar niet volledig wordt voldaan aan de criteria voor een specifieke persoonlijkheidsstoornis. Clinici die deze classificatie gebruiken, vermelden de ernst van de beperkingen in het persoonlijkheidsfunctioneren en de problematische persoonlijkheidstrek(ken). 

Met dit hybride dimensionaal-categoriale model en de componenten waaruit het bestaat, wordt gestreefd naar een oplossing voor de huidige problemen met de categoriale benadering van persoonlijkheidsstoornissen. De APA hoopt dat het feit dat deze nieuwe methodologie is opgenomen in deel III zal aanzetten tot onderzoek dat wellicht onderbouwing zal opleveren voor het werken met dit model in de diagnostiek en behandeling van patiënten en zal bijdragen aan een groter inzicht in de oorzaken en behandelingen van persoonlijkheidsstoornissen.

DSM-5

De DSM is het handboek voor clinici en onderzoekers bij de classificatie van psychische stoornissen. De American Psychiatric Association (APA) heeft in 2013 de DSM-5 uitgebracht na een revisieproces van 14 jaar. 

Zie voor meer informatie www.DSM-5.nl >>

© 2013 American Psychiatric Association. Nederlandse vertaling: Boom uitgevers Amsterdam. Dit whitepaper is vrij te gebruiken voor niet-commerciële doeleinden. Voor commercieel gebruik dient u contact op te nemen met Boom uitgevers Amsterdam, info@boompsychologie.nl of (020) 524 45 14.

Dit whitepaper is vertaald door Hilde Merkus (MediaMerkus B.V.) 

Met dank aan prof. dr. Michiel W. Hengeveld.